様式第２号（第５条関係）

都農町就業者転入奨励に伴う住宅家賃助成金に係る宣誓・同意書

年　　月　　日

都農町長　　様

申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（自署）　　　　　　　　　　

　私は、都農町就業者転入奨励に伴う住宅家賃助成金を申請するにあたり、以下の事項について宣誓・同意します。

１　都農町に定住し、都農町の町民として活力ある町政振興の担い手として寄与することを誓います。
２　助成金の審査のために、都農町が私（住所を一にする世帯員を含む）に係る住民登録及び課税台帳等を閲覧し、必要最低限の調査をすることに同意します。また、都農町が本助成金の給付状況等を税務情報として利用することに同意します。
３　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同法第２条第２号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないことを誓約します。
４　助成期間内に、次のいずれかに該当することとなった場合は、就業者転入奨励に伴う住宅家賃助成金変更届(様式第６号)に当該変更となったことを証する書類を添付して速やかに町長に届出を行います。また、当該事由の発生した月の翌月から助成金を受ける資格を喪失することに同意します。
　⑴　交付決定時に居住していた民間賃貸借住宅を退去したとき。
　⑵　交付決定時に勤務していた企業等を退職したとき。
　⑶　自治会を退会したとき。
　⑷　町税等を滞納したとき。
　⑸　生活保護その他の民間賃貸借住宅への入居に係る公的給付を受けることとなったとき。
　※⑴については、町内の他の民間賃貸借住宅（家賃１万円以上）に転居した場合は、助成金を受ける資格を喪失しない。
５　転入して５年間を経過しないうちに町外へ転出したとき、提出した書類に偽りその他不正行為により助成金を受給したときは、交付決定を取り消し、助成金の全部又は一部を返還することに同意します。