様式第4号
　別紙	簡易な収入(所得)見込額の申立書
【家計急変者】	　	
○「住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出ください。
①　下記にチェック()してください。	
　　□　私の世帯は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。	

②　申請書の「2．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。	

　	(フリガナ)	左欄の者が扶養する者の数	　令和3年度住民税課税状況	障害者控除等の適用	任意の1か月で申し立てる場合、その年月	任意の1か月の収入⑤	年間収入見込額
D×12	非課税相当収入限度額	
	氏名					給与収入	事業収入又は
不動産収入	年金収入			
		①	②	③	④	【A】	【B】	【C】	⑥	⑦	
1	　	人	□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年

　　　　月	収入合計額　A＋B＋C＝【D】	円	円	円	
	　									
						円	円	円			
2	　	人	□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年

　　　　月	収入合計額　A＋B＋C＝【D】	円	円	円	
	　									
						円	円	円			
3	　	人	□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年

　　　　月	収入合計額　A＋B＋C＝【D】	円	円	円	
	　									
						円	円	円			
4	　	人	□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年

　　　　月	収入合計額　A＋B＋C＝【D】	円	円	円	
	　									
						円	円	円			
5	　	人	□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年

　　　　月	収入合計額　A＋B＋C＝【D】	円	円	円	
	　									
						円	円	円			
(記入上の注意)
　①　「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。(扶養控除等申告書で届け出ている人数)
　②　「令和3年度住民税課税状況」欄には、該当する項目にチェックしてください。
　③　「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェックしてください。
　④　「任意の1か月で申し立てる年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和3年1月以降の任意の1か月の年月を記入してください。
　⑤　「任意の1か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和3年1月以降の任意の1か月の収入を記入してください。
給与収入	※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。	
事業収入又は不動産収入	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。	
年金収入	※公的年金収入(非課税除く)がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。	
⑥　「年間収入見込額」欄には、D欄(収入合計額)を12倍した金額を記入してください。
⑦　「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況	非課税相当収入限度額	　	
単身又は扶養親族がいない場合	　93.0万円		
　　　　配偶者・扶養親族(1名)を扶養している場合	137.8万円		
　　　　配偶者・扶養親族(計2名)を扶養している場合	168.0万円		
　　　　配偶者・扶養親族(計3名)を扶養している場合	209.7万円		
　　　　配偶者・扶養親族(計4名)を扶養している場合	249.7万円		
　	
障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合	204.3万円	　※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用	
～　所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください　～

③　年間所得により申し立てる場合、申請書の「2．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。	

　	(フリガナ)	【収入】	【控除】	【所得見込】	【非課税相当額】	
	氏名	　年間収入見込額	　給与所得控除額	　事業収入等の経費	　公的年金等控除	　年間所得見込額	非課税所得限度額	
		⑥	⑧	⑨	⑩	⑪	⑫	
1	　	円	円	円	円	円	円	
	　							
2	　	円	円	円	円	円	円	
	　							
3	　	円	円	円	円	円	円	
	　							
4	　	円	円	円	円	円	円	
	　							
5	　	円	円	円	円	円	円	
	　							
(記入上の注意)
　⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額(⑥欄)の額を転記して下さい。
　⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
　	　①Aの額のうち給与収入分が162.5万円以下　→　55万円
　②Aの額のうち給与収入分が162.5万円超180万円以下　→　給与収入分×40％－10万円
　③Aの額のうち給与収入分が180万円超360万円以下　→　給与収入分×30％＋8万円
　④Aの額のうち給与収入分が360万円超660万円以下　→　給与収入分×20％＋44万円	
　⑨「事業収入等の経費」
　	　①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください
　②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。	
　⑩「公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
　	　(65歳未満の方)　公的年金等収入分　→　控除額
　　　　　　　　：60万円以下　→　公的年金等収入分の全額
　　　　　　　　：60万円超130万円未満　　→　60万円
　　　　　　　　：130万円以上410万円未満　→　公的年金等収入分×0.25＋27万5千円
　　　　　　　　：410万円以上770万円未満　→　公的年金等収入分×0.15＋68万5千円
　(65歳以上の方)　公的年金等収入分　→　控除額
　　　　　　　　：110万円以下　→　公的年金等収入分の全額
　　　　　　　　：110万円超330万円未満　→　110万円
　　　　　　　　：330万円以上410万円未満　→　公的年金等収入分×0.25＋27万5千円
　　　　　　　　：410万円以上770万円未満　→　公的年金等収入分×0.15＋68万5千円	
　⑪「年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
　　⑤年間所得見込額　＝　⑥年間収入見込額　－　(　⑧給与所得控除額　＋　⑨事業収入等の経費　＋　⑩公的年金等控除　)
　⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。
　	※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者(所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。	
	　	〈早見表〉	　	
	　	扶養している親族の状況	非課税相当所得限度額	　	
		単身又は扶養親族がいない場合	38.0万円		
		　　配偶者・扶養親族(1名)を扶養している場合	82.8万円		
		　　配偶者・扶養親族(計2名)を扶養している場合	110.8万円		
		　　配偶者・扶養親族(計3名)を扶養している場合	138.8万円		
		　　配偶者・扶養親族(計4名)を扶養している場合	166.8万円		
	　	
	　	　　障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合	135.0万円	　※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用