様式第２号（第６条関係）

地域ケア会議に係る個人情報に関する同意書

　私は、地域ケア会議において、私の個人情報を必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　都　農　町　長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　住　所：

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：

　　　　　　　　　　　　　　【代理人】
　　　　　　　　　　　　　　　※本人と同意する者が異なる場合のみ記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　住　所：

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：

　　　　　　　　　　　　　　　続　柄：