様式第１号（第６条関係）

地域ケア会議に係る個人情報に関する誓約書

　地域ケア会議で取り上げられ協議等を行った事例の個人情報は、他に漏らさないように誓約致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　都　農　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　住　所：

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：