別記様式(第2条関係)

都農町スポーツ賞表彰に係る申告（報告）書

ふりがな
氏　　名		性　別	男　　　　　女	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	年　齢	　　　　　　　　　　歳	
現住所	（電話番号　　　　－　　　　－　　　　　）	
学生等の場合出身地住所	都農町大字川北　　　　　　　　　　番地　　　（地区名：　　　　　　）
（電話番号　　　　－　　　　－　　　　　）	
学生等の場合保護者氏名	
	
競技名		
表彰対象となる大会名・結果等	大会名

結　果

※大会プログラム並びに新聞、雑誌等で結果が掲載されたものがあれば、その写し等を添付ください。	
競技履歴
特記事項
等	

	

　上記のとおり申告（報告）します。

　　　　　　　　年　　月　　日

都　農　町　長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告(報告)者氏名