様式第2号(第2条関係)

都農町国民健康保険はり、きゅう施術担当者指定証

　　指定番号　　第　　　　号

　　施術所所在地　　都農町大字川北　　　　番地

　　名称

　　施術者氏名

　　施術の種類　　はり術　　　　きゅう術

　　都農町国民健康保険はり、きゅう施術規則第2条第1項の規定により、施術担当者に指定する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

都農町長