様式第4号(第5条関係)
犬の鑑札再交付申請書
年　　月　　日
　　都農町長　　様
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　
　　鑑札を亡失(き損)しましたので、狂犬病予防法施行規則第6条第1項の規定により次のとおり再交付を申請します。
所有者の住所	　	
所有者の氏名	　	電話番号	　	
犬の所在地	　	
亡失(き損)した鑑札番号	号	
亡失(き損)した鑑札の交付年月日	年　　　月　　　日	
犬の種類	犬の生年月日	犬の毛色	犬の性別	犬の名	犬の体格	犬の特徴となる事項	
　	　	　	おす・めす	　	大・中・小	　	
亡失(き損)の理由	　	
亡失(き損)の年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

登録年月日	年　　月　　日	登録番号	号	
注射年月日	年　　月　　日	注射番号	号