様式第2号(第3条関係)
犬の死亡届出書
年　　月　　日
　　都農町長　　　様
届出者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　
　　私の飼育する犬が死亡したので、狂犬病予防法第4条の規定により、鑑札及び注射済票を添えて次のとおり届け出ます。
所有者の氏名	　	
所有者の住所	　	
登録年度	年　　月　　日	登録番号	第　　　　　　　　号	
死亡年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　(注)　所有者の氏名欄及び所有者の住所欄には、犬の死亡の当時における所有者の氏名及び住所を記入してください。
　＊　下記の欄については、町で記入します。
犬の種類	犬の生年月日	犬の毛色	犬の性別	犬の名	犬の体格	
　	年　月　日	　	おす・めす	　	大・中・小	
注射年月日	年　月　日	注射番号	号	電話番号	　	
死亡の理由