別記様式(第3条関係)
ピアノ使用許可願	
申込月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　	住所	　	
	職業	　	
	責任者氏名	　	
使用月日	　　　月　　　日	　時から
　時まで	時間	
使用者氏名	　	
参加人員	約　　　　　　人	
使用目的	　	
曲目等	　	
公民館職員の所見	　	
上記使用を許可する
　　　　年　月　日
教育長　　　　　　　印
取扱者　　　　　　　印	
鍵返納時刻	時　　　分