様式第1号(第6条関係)
住居届
(　　　　年　　月　　日提出)
任命権者

様　	所属	　	主な届出の理由
□新規　　　　　□住宅の所有関係の変更
□転居　　　　　□支給要件の喪失
□契約関係の変更　　　□その他
(契約の更新を含む)
□家賃の額の改定
　上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日	
	職	　	氏名	印		
　規則(住居手当)第6条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届け出ます。	契約書等証明書類
　　　　　通添付	
借家・借間	契約年月日	年　　　月　　　日	契約期間	年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで　	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日　	
一項第一号・第三号
給与条例第十条の二第					
	住宅の種類	　□借家　□借間　□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2　	
	住宅の所有者	続柄
(　　)	住所	　	
　	住宅の貸主	続柄
(　　)	住所	　	
	住宅の名儀上の借主	　□本人　□扶養親族氏名(　　　　　) 共同名義人が	□いない
□いる	氏名　　　続柄(　)
　　　　　　　(　)
　　　　　　　(　)	
	家賃等	　月額　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日から	左記家賃等には
　□電気、ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)
　□食費等が含まれている(まかない付下宿代)	
自宅	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日　	
	住宅の所有関係	所有権のある住宅	□本人　□	本人の扶養親族	　□	職員である配偶者	　□	職員である配偶者の扶養親族	所有権の保存又は移転の登記年月日

(　　　　年　　月　　日)	
二第一項第二号
給与条例第十条の			□1親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
		その他の住宅	所有権を留保されている住宅	□本人　□	本人の扶養親族	　□	職員である配偶者	　□	職員である配偶者の扶養親族	名儀上の所有者
　(　　　　　　　　　　　　)	
				□1親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共同で購入しているときに限り記入)	
　			譲渡担保の目的となっている住宅	□本人　□	本人の扶養親族	　□	職員である配偶者	　□	職員である配偶者の扶養親族	名儀上の所有者
　(　　　　　　　　　　　　)	
				□1親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有していたときに限り記入)	
	住宅の取得理由	□新築した
□購入した	
	住宅の新築又は購入の日	　　　　　年　　　月　　　日	
	同居者	□配偶者　　□1親等の血族又は姻族　　□その他	
	世帯主氏名
(主たる生計維持者)	　	
　□借家、借間
　□自宅(□給与条例第10条の2第1項第2号の新築又は購入に係る住宅5年を経過する日：　　　　年　　月　　日)	
　　上記のとおり	□確認する。
□確認し、規則第　条に規定する家賃の額に相当する額は　　　円であると算定する。	

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　職　　　　　　氏名　　　　　　　　　印	取扱者認印	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
備考