様式第2号(第7条関係)
扶養親族異動認定申請書
任命権者

氏名　様	職名	職務の級及び号俸	申請者氏名印	提出年月日	
	　	　	　	年　　月　　日	
認定印	扶養親族氏名	続柄	生年月日	職員と同居
・別居の別	職業(年収)	異動年月日	異動の理由	
					種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　添付する証明書は原則として官公署の発行するものとし、任命権者は、事情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　2　任命権者は、扶養の事実について証明書の必要を認めないとき、又は証明書の提出が申請書の提出時に間に合わないときは、任命権者の責任において申請書のみで認定することができる。
　　3　この申請書は、扶養親族認定申請書裏面に貼付して保存するものとする。
　　4　必要に応じて、処理の経過を示す欄を設けることは差し支えないものとする。