様式第1号(第7条関係)
扶養親族認定申請書
任命権者
様	課等名	職名	申請者氏名	職務の級及び号	提出年月日	
	　	　	印　	級　　号給	年　　月　　日	
　職員の給与に関する条例第10条第1項の規定に基づき次のとおり届出します。	
認定印	届出事由の発生年月日	扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	職業	年間所得	他に生計の途がなく主として職員の扶養を受けていることの証明	
							所得の種類	金額		
　	　	　	　	　	同居・別居	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	同居・別居	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	同居・別居	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	同居・別居	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	同居・別居	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	同居・別居	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	同居・別居	　	　	円	　	
　備考
　　1　この申請書は、別に指定する日までに毎年提出しなければならない。
　　2　扶養親族については、他に生計の途がなく主としてその職員の扶養を受けていることを証明するに足る事情を具体的に、かつ、詳細に記入すること。
　　3　年間の所得欄には、勤労所得ばかりでなく資産所得、事業所得等もあればこれを見積り、所得の種類ごとにその金額を記入すること。
　　4　この申請書には、扶養親族であるかどうかを証明する資料を添付して提出すること。
　　5　職業欄には、勤務先がある場合はその名称を具体的に記入すること。
　　6　心身障害の者については、その扶養親族氏名に〇印をすること。
　　7　任命権者がこの申請を受理したときは、各欄記載事項を検討し、正当と認めたときに限り該当欄に認印すること。