○都農町指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱

平成20年3月24日

要綱第8号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者及び法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査の実施について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導の方針)

第2条 指導は、指定地域密着型サービス事業者等に対し、法令等に定める介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等が適正に実施されるようその内容を周知徹底させることを方針とする。

(指導形態)

第3条 指導形態は、次のとおりとする。

(1) 集団指導 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求、制度改正の内容等について、講習等の方法により行うものとする。

(2) 実地指導 指導対象となる指定地域密着型サービス事業者等の事業所において、関係書類を閲覧し、関係者との面談により行うものとする。

(指導対象の選定等)

第4条 指導は、すべての指定地域密着型サービス事業者等を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて、次のとおり対象を選定する。

(1) 集団指導の選定基準

介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。

(2) 実地指導の選定基準

 指導重点項目に基づき、指定地域密着型サービス事業者等を選定する。

 新たに介護給付等対象サービスを開始した指定地域密着型サービス事業者等については、すべてを対象として選定する。

 指定地域密着型サービス事業者等のうち、前年度及び前々年度において、実地指導の対象にならなかった事業者等を対象に選定する。

(指導の実施通知)

第5条 町長は、指導対象となる指定地域密着型サービス事業者等に対し、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。

(1) 集団指導

日時、場所、出席者、指導内容等

(2) 実地指導

根拠規定及び目的、日時及び場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等

(指導結果の通知等)

第6条 実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合には、後日文書により指導の通知を行う。

2 町長は、前項の通知内容について、期限を付して指導事項に係る改善報告書の提出を求めるものとする。

(指導後の措置等)

第7条 町長は、指導の結果、この要綱に定める監査対象の選定基準に該当すると判断した場合には、後日、監査を行う。

2 町長は、実地指導中に明らかに前項の規定に該当する事項が認められる場合には、指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

(指導の拒否への対応)

第8条 指定地域密着型サービス事業者等が正当な理由がなく集団指導を拒否した場合は、実地指導を行うものとする。

2 指定地域密着型サービス事業者等が正当な理由がなく実地指導を拒否した場合は、監査を行うものとする。

(監査の方針)

第9条 監査は、指定地域密着型サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを方針とする。

(監査対象の選定)

第10条 監査は、次に示す情報を踏まえ、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 通報・苦情・相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等(以下、「連合会等」という。)へ寄せられる苦情

(3) 連合会等からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者、介護サービス情報の報告拒否

(5) 実地指導で確認した情報

(監査方法等)

第11条 監査の方法等は、次のとおりとする。

(1) 事前調査 町長は、原則として監査を実施する前に介護給付費請求書により書面調査を行うとともに、必要があると認められる場合には、介護給付等を受けた要介護者及び要支援者等(以下「要介護者等」という。)に対する調査を行うものとする。

(2) 監査実施通知 町長は、監査を行う指定地域密着型サービス事業者等(以下「監査実施サービス事業者等」という。)を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができるものとする。

(3) 出席者 監査にあたっては、監査実施サービス事業者等の代表者又は開設者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者又は関係者の出席を求めるものとする。

(監査結果の通知等)

第12条 監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。

2 町長は、監査実施サービス事業者等に対し、文書で通知した事項について、報告書の提出を求めるものとする。

(監査後の行政上の措置)

第13条 監査の結果、指定基準違反等が認められた場合、法令等に定める次の行政上の措置を行うものとする。

(1) 勧告 町長は、監査実施サービス事業者等に対し、期限を定めて文書により遵守すべき事項を勧告することができる。

これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

勧告を受けた監査実施サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2) 命令 監査実施サービス事業者等が正当な理由がなく、前号に規定する勧告に係る措置をとらなかったときは、町長は当該事業者に対し、期限を定めて勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるものとする。

なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。

命令を受けた監査実施サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(3) 指定の取消等 町長は、指定基準違反等の内容が、法第78条の9、法第115条の17及び法第115条の26の各号の規定に該当すると判断した場合は、必要に応じて当該指定地域密着型サービス事業者等に係る指定を取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)ができるものとする。

(聴聞等)

第14条 町長は、監査実施サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消し処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しないものとする。

(監査後の経済上の措置)

第15条 監査の結果、介護給付等サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国民健康保険団体連合会に連絡し、監査実施サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう必要な措置を行うものとする。ただし、町長がこれにより難いと認めたときは、直接、当該サービス事業者等に返還を求める必要な措置を行うものとする。

2 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査実施サービス事業者等に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導し、当該要介護者等にその旨通知するものとする。

3 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。

(情報の提供)

第16条 町長は、監査実施サービス事業者等に係る監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、県知事、関係する保険者又は当該指定地域密着型サービス事業者等を指定している他の市町村長へその情報を提供するものとする。

(監査台帳の作成等)

第17条 町長は、指定地域密着型サービス事業者等監査台帳を作成し、監査の内容、結果等を記録及び保存するものとする。

(その他)

第18条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この要綱は、公表の日から施行する。

都農町指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱

平成20年3月24日 要綱第8号

(平成20年3月24日施行)